個人情報消去請求書 個人情報保護制度 | 高萩市公式ホームページ

様式第 ７号 第 条関係

年 日 個 人 情 報 消 去 請 求 書

高萩市長 _様

〒 _－

請求者 住 _所 氏 名

電 番号 _{－ －}

_{高萩市個人情報保護条例第 条第 項 規定 よ 次 保 個人情報 消去} を請求します

請 求 係

保 個 人 情 報 内 容

消 去 を 求 め 箇 所

消 去 を 求 め 理 由

請 求 者 区 分 □本人 _{□法定代理人 □任意代理人}

法定代理人 請求す 場合 本 人 状 況 □未成年者 □成年被後見人

法定代理人・任意代理人 請 求 す 場 合

本 人 住 所

本 人 氏 名

電 番 号

注 各欄 必要事項を記入し 当す 箇所 □ レ印を記入し く さい

_{請求 係 個人情報 内容 つい け具体的 記入し く さい}

請求 際 本人 あ こ を証明す 書類 運転免許証 旅券等 提示又 提出 必要 す

法定代理人 請求す 場合 注 書類 ほ 本人 関係を証明す

め 必要 書類等 戸籍謄本等 提示又 提出 必要 す

保 特定個人情報 つい 任意代理人 請求す 場合 任意代理人 係 注

書類 ほ 本人 記名及び押印 あ 委任状並び 押印し 印鑑 係 印鑑 登録証明書 提示又 提出 必要 す

※こ 欄 記入し い く さい

受 付 年 日 年 _日

請求者確認書類 □運転免許証 _{□旅 券 □そ 他} 代理人確認書類 □戸籍謄本 _{□委任状 □そ 他}

所 管 課 等 部 課